의뢰인의 모친인 망인은 정신 질환을 앓아 이 사건의 피고병원에 입원해 있었습니다.
망인은 피고병원의 정신병동에서 폐쇄병동에 입원해 있었는데,
폐쇄병동은 안에 있는 환자들이 임의로 문을 열 수 없고
오로지 바깥에서만 문을 열 수 있는 구조였습니다.

망인은 음식을 먹던 중 음식이 기도에 걸렸고,
숨을 쉬지 못해 계속해서 문을 두드렸음에도
그 누구도 오지 않아 결국 질식하여 쓰러지게 되었는데,

그로부터도 한참 뒤에서야 뒤늦게 피고병원의 직원들이 상황을 확인하여
폐쇄병동의 문을 열고 망인에 대해서 처치를 하려고 했으나
이미 너무 늦은 탓에 망인은 사망하였습니다.